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　　这是一台意义重大的胰腺癌手术，浙大二院肝胆胰外科的医生们突破“禁区”，成功治疗84岁高龄胰腺癌患者，肿瘤消失，她顺利出院。

　　撰文 | 凌骏

　　朱女士怎么也不会想到，自己会在84岁时接受这样一台“破纪录”的手术，医生切除了她的全胰、脾脏、胆囊，重建了胃肠道和血管，并同步为她进行了自体胰岛移植。

　　放眼全国，能独立完成这台手术的医院只有一家。

　　近日，“医学界”从浙江大学医学院附属第二医院（下简称浙大二院）获悉，该院肝胆胰外科严盛教授率队，成功为罹患晚期胰腺癌的朱女士完成“全胰切除联合自体胰岛移植术（TP-IAT）”，这也是全球接受此类手术的最高年龄纪录。

　　全球范围内，TP-IAT技术已开展了近50年，但将其用于胰腺癌的治疗仍存在一定争议，仅意大利、法国等少数国家有开展。而浙大二院迄今已独立完成50余例TP-IAT，无一例患者因手术或围手术期而死亡。

　　“能在84岁高龄接受这么大的手术，并能恢复到这样的生活状态，是一个新的奇迹。”严盛教授表示。目前，朱女士已顺利出院，影像学显示肿瘤完全消失。

　　84岁了，还做不做手术？

　　今年4月，朱女士因上腹部疼痛就医，在当地医院被诊断出胰腺癌。

　　胰腺癌素来被称为“癌中之王”，其隐匿性、侵袭性强，进展迅速且死亡率极高。“当时影像学、穿刺等检查显示，朱女士的肿瘤位于胰头，已累及门静脉，属于Ⅲ期——局部进展晚期胰头癌。”浙大二院肝胆胰外科副主任医师周波对“医学界”介绍。

　　周波医生

　　由于肿瘤侵犯了重要血管，朱女士没有直接手术的机会。她接受了5个疗程的标准化疗，虽然病灶得到控制，肿瘤指标也迅速下降，但随之而来的是严重的化疗副作用，恶心呕吐，身体愈发虚弱，连走几步路都力不从心，不得不又暂时中断了化疗。

　　之后，家人带着朱女士来到浙大二院肝胆胰外科，重新评估手术根治的可能。

　　周波告诉“医学界”，经过化疗，朱女士的肿瘤有所缩小，且未侵犯肝动脉，理论上具备了手术指征。而选择重启化疗虽然是更为保守的治疗方式，但结合既往临床经验，预估生存期不会超过半年。

　　“事实上，我们既往在临床中碰到类似年龄的患者，家属大多就选择保守治疗了，手术风险实在太大。”周波说，“身体能否耐受手术创伤、下得了台完全未知。即使手术成功，高龄患者术后也存在无法脱离气管插管、出现严重心脑血管并发症的风险。”

　　就在一家人犹豫不决的期间，朱女士的肿瘤指标再次出现回升，这意味着胰腺癌重新开始进展，随时可能彻底失去手术机会。于是一家人最终下定决心，希望医生能尽快安排手术。

　　挑战随之来到了浙大二院肝胆胰外科团队面前。

　　手术方案，怎么选？

　　针对朱女士的病情，浙大二院肝胆胰外科常务副主任严盛教授发起了多学科会诊。

　　严盛教授

　　周波告诉“医学界”，“我们经初步评估发现，虽然朱女士的肿瘤已侵犯门静脉，紧贴肠系膜上动脉及腹腔干动脉，手术风险极高，但依然有根治性切除的机会，属于‘交界可切除’的胰头癌。”

　　根治性切除的方案有两种，其中之一是最经典的胰十二指肠切除术，需要先切掉胰头、十二指肠、胆总管、胆囊以及一部分胃和小肠，再将切除后的胰腺断端等与空肠吻合，重建消化道。

　　其中的风险在于，朱女士的肿瘤侵犯位置深，解剖学结构复杂，难以保证将深层肿瘤完全剥离干净。“同时，胰瘘是胰十二指肠切除术最常见且最凶险的并发症，一旦发生，漏出的胰液会腐蚀组织和血管，造成感染、大出血等，这对84岁的朱女士而言，几乎是不可能耐受的。”

　　另一种方案则是全胰切除。“全胰切除，意味着术中胰腺后方的重要血管，能完全暴露在医生视野之中，不仅能降低手术难度，保证肿瘤的彻底剥离，同时‘没了胰腺’，自然也无需担心术后胰瘘风险。”周波说。

　　但全胰切除同样面临一系列问题，最大的挑战来源于术后的血糖管理。

　　一旦失去胰腺，身体将不再产生胰岛素，朱女士不可避免地会面临永久性脆性糖尿病和外分泌功能不全。浙大二院胰腺和胰岛移植中心研究员傅红兴告诉“医学界”，“术后，她需要长期使用大剂量外源性胰岛素，血糖波动大。”

　　傅红兴

　　“同时，糖代谢紊乱也会影响术后恢复，甚至可能因体质弱而影响后续化疗。”傅红兴说。

　　不同的手术方案各有优缺，在权衡利弊，进一步详细评估了不同方案的获益风险比后，严盛教授最终决定，为朱女士实施全胰切除术，并同步联合自体胰岛移植（TP-IAT）。

　　全国“仅此一家”的胰腺癌手术

　　事实上，将TP-IAT用于胰腺癌的治疗存在一定的临床争议，除了浙大二院，国内开展过此类手术的医疗机构屈指可数。

　　一方面，TP-IAT存在肿瘤细胞的播散风险，体内的肿瘤细胞可能被带进胰岛细胞制剂，从而再次被输回患者体内。“为此，术前我们进行了充分的影像学评估，并未在胰尾部发现肿瘤。术中切下胰尾后予以切缘冰冻，也未发现肿瘤。”周波表示。

　　此外，开展TP-IAT的医院，还需要同时拥有“经验丰富的肝胆胰外科临床团队”“强大的胰岛分离研究团队”和“院内独立的胰岛分离实验室”。“医学界”了解到，仅最后一项，目前国内只有6所医疗机构具备条件。

　　胰岛分离操作

　　TP-IAT是一项重大的高难度手术，“但对于84岁高龄的朱女士，如果仅全切胰腺，不移植胰岛，长期的血糖管理极为困难，存在致命性糖尿病并发症风险，同时生活质量也将严重受损。结合既往临床经验，我们认为TP-IAT是更具收益风险比的选择。”周波说。

　　一切准备就绪，8月14日上午9点，严盛教授主刀，手术正式开始。

　　据周波介绍，在探查癌症未出现腹腔转移后，团队扩大手术切口，小心翼翼地剥离开血管周围的淋巴和神经组织，对肝门区血管结构进行了评估。

　　“我们发现朱女士的肝动脉、肝总管等未见异常，但门静脉在行进至胰腺上缘时，受到肿瘤侵犯，同时肠系膜上静脉亦受肿瘤累及。”周波表示，这一评估结果直接决定了后续手术策略，必须联合切除受侵犯的血管段，并进行血管重建，以恢复肝脏和肠道的正常血流。

　　有了初步判断，团队先对部分胃和胰腺进行离断，取出胰尾部分，在确认胰尾切缘无肿瘤残留后，立即将其送往实验室进行胰岛细胞的分离与提取。

　　实验室部分由傅红兴和胰岛制备团队协力完成，与此同时，手术台上继续推进剩余胰腺及十二指肠的游离，针对门静脉、肠系膜上静脉粘连并被侵犯的胰腺区段，团队将肿瘤连同受侵血管整块切除。

　　“受累血管切除后，门静脉缺损段长达三至四厘米，我们便选取患者已切除胰尾部中的自体脾静脉，进行移植桥接。”周波说，由于这一操作需提前阻断血供，手术团队必须争分夺秒，以减少肝脏的缺血损伤。

　　“完成桥接血管重建后，我们迅速移除阻断钳，整个过程仅约20分钟，肝脏随之恢复灌注。”周波介绍。

　　之后便是消化道重建，包括胆管－空肠吻合和胃－空肠吻合。期间，实验室传来消息，胰岛分离顺利完成。团队立即经门静脉穿刺，建立了胰岛细胞回输通路，并将送回手术室的胰岛细胞悬液，缓慢输注入朱女士的门静脉系统，完成自体胰岛移植的最后一步。

　　最终历时7小时40分钟，手术顺利完成。

　　周波告诉“医学界”，手术非常成功，未出现致命性大出血等情况，出血量仅200毫升。同时术后CT等检查显示，肿瘤已被完全切除，无任何残留，重建的血管血供通畅，自体移植的胰岛也成功定植，并开始发挥生理功能。

　　手术画面

　　多次“突破禁区”

　　术后第21天，在度过手术危险期和康复阶段后，朱女士成功出院，目前已经能自主进食、行走，恢复了日常生活能力。

　　周波介绍，因移植的仅是未受侵犯的胰尾胰岛，朱女士术后仍需辅以外源胰岛素，但用量较单纯全胰切除显著减少，血糖更易控制。

　　“出院时她的空腹C肽水平为0.13 nmol/L，我们制定了每天10单位胰岛素的治疗方案。”周波说，“最近一次随访时，胰岛素使用量已降至每天4单位，血糖平稳。”

　　10月6日中秋节，朱女士的儿子给医疗团队发来了祝福，他写道：“我母亲恢复真的不错，饭量也可以，太谢谢你们医术精湛……”

　　事实上，这并非浙大二院第一次“突破禁区”，通过TP-IAT成功治疗高龄患者。早在2008年，依托于浙江大学，浙大二院肝胆胰外科医院院长王伟林教授就领衔创建了浙江省内首个胰岛分离实验室，同步开展了临床同种异体胰岛移植及自体胰岛移植项目。

　　2023年9月，浙大二院胰岛移植中心正式组建。联合手术团队针对不同病种，截至目前已独立完成50余例临床TP-IAT手术，其中约三分之一患者出院时已无需胰岛素治疗。今年年初，团队还为另一位77岁高龄胰腺癌患者成功实施该手术，目前患者恢复良好。

　　傅红兴告诉“医学界”，除了经验丰富的胰岛分离团队，肝胆胰外科团队的手术水平，也直接决定了TP-IAT手术的成功。

　　仅以离断胰腺为例，“这是一个极其精细的操作，尤其对于高龄胰腺癌患者，其血管、胰腺等组织状态往往较差。在手术离断、处理片段胰腺组织的过程中，一旦造成严重缺血缺氧损伤，将导致后续胰岛的分离、提纯无法进行，或严重影响移植预后。”傅红兴说。

　　严盛教授表示，目前，TP-IAT技术已展现出针对胰腺癌治疗的巨大潜力，但它仍面临一系列技术瓶颈及临床挑战，比如移植后早期胰岛丢失、长期存活率有待提高、有限的适应证选择等。

　　“未来，我们将在新的胰岛移植位点和移植方法上继续探索，使胰岛移植变得更加简单和微创，适用于更多的需胰腺切除手术的患者；同时，我们也在积极尝试分化和扩增人胰岛类器官的移植，扩大胰岛细胞的来源，让更多1型糖尿病患者、胰源性糖尿病患者等受益。”严盛教授说。

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